Комбинированная форма встречается у пациентов, у которых воспаленные и варикозно расширенные кавернозные сплетения расположены одновременно внутри прямой кишки и снаружи вокруг анального канала. Такая ситуация усложняет диагностику, выбор тактики и послеоперационное ведение, поскольку симптомы складываются из двух анатомических зон, а риск обострений и тромбозов выше, чем при изолированных вариантах.
Клинические проявления
- Кровянистые выделения на кале или бумаге, чаще при дефекации.
- Зуд, жжение, ощущение инородного тела и переполнения.
- Боль при тромбозе наружных узлов или ущемлении внутренних.
- Выпадение узлов с необходимостью ручного вправления.
- Отечность и мацерация перианальной кожи, слизистые подтекания.
Диагностика
Осмотр перианальной области и пальцевое исследование дополняются аноскопией; при сомнениях используется ректороманоскопия. Для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки назначается колоноскопия по показаниям. Лабораторный минимум включает общий анализ крови (оценка анемии) и коагулограмму перед вмешательствами. Дифференциальная диагностика проводится с анальными трещинами, полипами, проктитами, свищами.
Консервативная терапия
- Нормализация стула: достаточное питье, пищевые волокна 20-30 г/сут, при необходимости осмотические слабительные.
- Топические средства: флеботоники, противовоспалительные и анестезирующие свечи/кремы курсами 7-10 дней.
- Системные флеботропные препараты курсами 1-2 месяца.
- Теплые сидячие ванночки, гигиена без агрессивного мыла, ограничение натуживания и подъема тяжестей.
Минимально инвазивные методы
Комбинированный геморрой часто требует этапного подхода: лигирование внутренних узлов латексными кольцами с последующей коррекцией наружного компонента (иссечение тромбированных узлов, дезартеризация по HAL-RAR). Выбор зависит от степени по Гольдману/Голигеру, выраженности наружных узлов и частоты кровотечений. При IV стадии или массивном наружном компоненте предпочтительна геморроидэктомия (Миллигена-Моргана, Фергюсона) с тщательным обезболиванием и профилактикой запоров.
Послеоперационное ведение и профилактика рецидивов
- Регулярный мягкий стул, достаточное потребление воды.
- Сбалансированная диета с преобладанием клетчатки, ограничение алкоголя и острого.
- Контроль массы тела, дозированная физическая активность, избегание длительного сидения.
- Коррекция факторов риска: хронические запоры/поносы, кашель, тяжелые нагрузки.
При выраженной боли, обильных кровотечениях, выпадении невправимых узлов, признаках тромбоза или некроза необходимо очное обращение к колопроктологу для выбора оптимальной тактики с учетом сопутствующих заболеваний и лекарственной терапии.